Checklist – END u cN0 malignit slinných žláz

Checklist: Elektivní krční disekce (END) u cN0 malignit slinných žláz

Praktická pomůcka pro MDT rozhodování – scénář 1 (suspektně maligní před/peroperačně) a scénář 2 (unexpected malignancy po definitivní histologii).

Scénář 1: cN0 „suspected malignant“ před operací / na sále

A. Ujasněte si cíl END

Chci zlepšit přežití / DFS (pozor: chybí prospektivní důkazy).
Chci snížit regionální recidivu (přínos závisí na adjuvanci).
Očekávám, že END změní adjuvantní plán (RT indikaci/objem/dávku).

B. Vstupní informace (staging a patologie)

Krk je skutečně cN0 po adekvátním stagingu (US ± FNAB suspektních LU / CT/MRI).
Mám preop informaci o histologii a grade (FNAB s doplňky / CNB).
Pokud grade/histologie nejsou známy, uvědomuji si limit „risk-based END“.

Pozn.: Pokud neznáte histologii/grade, opírejte se hlavně o klinicky pozorovatelné high-risk znaky.

C. Klinické high-risk znaky (prakticky nejpoužitelnější)

cT3–4 / velikost > 4 cm
Paréza n. facialis
Klinické známky extraglandulárního šíření / invaze kůže/okolí

Tip: Pokud nejsou přítomny jasné klinické high-risk znaky a zároveň neznáte grade/histologii,
je rutinní END obvykle obtížně obhajitelná.

D. Uzel „END vs elektivní RT krku“

Je vysoce pravděpodobné, že adjuvantní RT bude indikována kvůli vlastnostem primárního tumoru?
Existuje realistická situace, že negativní END umožní krk neozářit (de-eskalace RT)?
Zvažuji, zda END reálně přidá něco navíc, pokud krk stejně plánujeme ozářit.

E. Morbidita a „trade-off“ (explicitně probrat)

Rizika END: rameno/krk (n. accessorius), senzitivita, ztuhlost, bolest, kosmetika.
„Double hit“: END + následná RT v již operovaném krku (vyšší fibróza/stiffness).
Riziko zpoždění adjuvantní léčby (zejména pokud je END „navíc“).

MDT věta (doporučený závěr)

Kopírovatelný text

„END indikujeme jen pokud očekáváme, že nález uzlin změní adjuvantní plán, nebo pokud jsou přítomny jasné klinické high-risk znaky (T3–4 / >4 cm, paréza VII, invaze). V ostatních případech preferujeme bez END a rozhodnutí o krku řešíme primárně přes RT indikaci.“

Poznámky (Scénář 1)

Scénář 2: „unexpected malignancy“ až po definitivní histologii

A. Přinese reoperace krku něco navíc?

Pacient bude téměř jistě indikovaný k adjuvantní RT kvůli rysům primárního tumoru.
Uvědomuji si, že rutinní sekundární END může přidat morbiditu a zpozdit RT bez jasného benefitu.

B. Aby sekundární END dávala smysl, mělo by platit

RT by jinak nebyla indikována nebo by nezahrnovala krk.
Existuje klinicky relevantní podezření, že krk není skutečně cN0 (nový nález na US/MRI/CT).
Nález z END by zásadně ovlivnil další léčbu (objem/dávka RT, intenzifikace apod.).

Prakticky: Pokud je adjuvantní RT indikována a plán zahrnuje krk, sekundární END je obvykle spíše nedoporučena.

C. Doporučený MDT postup po „unexpected malignancy“

Re-staging krku: cílené US ± FNAB suspektních LU (± CT/MRI dle kontextu).
Posouzení primárního tumoru: margin / PNI / LVI / grade / T-stadium → pravděpodobnost RT.
Je-li RT indikována a plán zahrnuje krk → sekundární END spíše nedělat.
Není-li RT indikována a riziko krku je relevantní → individualizace (END vs elektivní ozáření krku).

MDT věta (doporučený závěr)

Kopírovatelný text

„U ‘unexpected malignancy’ rutinně nedoporučujeme sekundární END, zejména pokud je indikována adjuvantní RT (včetně elektivního ozáření krku), protože dodatečná operace s nejistým přínosem může zvýšit morbiditu a zpozdit adjuvantní léčbu.“

Poznámky (Scénář 2)

Mini-šablona do MDT závěru kopírovatelná

Vyplňte níže (volitelné) a klikněte na „Vygenerovat MDT text“.

Krk (staging)

Riziko
Strategie

Rationale

Výstup

Vyplňte pole a klikněte na „Vygenerovat MDT text“.

Pozn.: Text je určen jako interní pomůcka; vždy individualizujte podle histologie, gradingu, T-stadia, zobrazování a plánované adjuvantní léčby.